Mediola -
in English
  • Применение высокоэнергетических лазеров в эндоскопии

    Общие положения

    Применение высокоэнергетических лазеров в гибкой эндоскопии дает в распоряжение врача уникальный инструмент, позволяющий осуществлять ряд операций и манипуляций, невозможных при использовании другого инструментария. В данном материале предпринята попытка обобщить опыт применения в гибкой эндоскопиилазерных аппаратов белорусского производства с длиной волны излучения 1.064 мкм (а в последнее время и 1.32 – 1.34 мкм) с импульсным характером излучения. Сегодня существуют легкие и компактные аппараты на диодных лазерах с длиной волны 0.97 мкм с непрерывным излучением, однако опытом их использованию в эндоскопии авторы не располагают. Излучение медицинского лазерного аппарата доставляется к месту воздействия при помощи гибкого волокна из кварцевого стекла – световода, что и обусловило возможность использования лазеров в эндоскопии. Диаметр волокна в оболочке не превышает 1 мм, что дает возможность проводить его через биопсийный канал любого эндоскопа. Имеются особенности как технического, так и медицинского характера, которые необходимо учитывать при использовании данного класса аппаратуры.

    1. Особенности использования лазерного аппарата совместно с эндоскопическим оборудованием

    При эндоскопических манипуляциях следует учитывать гибкость световодного волокна, напрямую связанную с его диаметром. Чем тоньше волокно, тем оно более гибкое и тем меньший радиус изгибаможет выдержать без разрушения и без выхода лазерного излучения наружу в месте изгиба. Наиболее широко используемые волокна имеют диаметр от 200 до 600 мкм (то есть от 0.2 до 0.6 мм). Самые тонкие можно обернуть вокруг пальца, а волокно 600 мкм может сломаться при радиусе изгиба в 5-6 см.Так чтоесли предполагается работа на больших углах  згиба дистального конца эндоскопа, следует использовать волокно не более 400 мкм.

    Использование более тонких волокон менее удобно, так как их труднее качественно зачистить, и невсе аппараты допускают работу на тонком волокне. Введение световодного инструмента без защитной оболочки инструментальный канал эндоскопа категорически запрещено. В качестве защитной оболочки можно использовать полимерную или витую металлическую оболочку от инъекционной иглы. Жёсткая металлическая оболочка обеспечит дополнительную защиту эндоскопа в случае больших изгибов при выполнении манипуляций и операций. Световодный инструмент выдвигается из защитной оболочки только после появления в поле зрения последней на нужную рабочую длину. Прежде, чем включить основное лазерное излучение, убедитесь в наличии луча пилотного лазера красного либо зелёного цвета. При отсутствии луча пилотного лазера включать основное излучение категорически запрещается. При соблюдении этих правил гарантирована безопасность эндоскопа и сохранность торца световода.

    Эндоскопическое оборудование с использованием фиброволоконной оптики постепенно вытесняется электронными видеосистемами, создающими целый ряд дополнительных преимуществ. Тем не менее с учетомуровня оснащенности ряда клинучреждений хочется напомнить, что работать без защитных очков при визуальномнаблюдении через окуляр эндоскопа недопустимо! При использовании видеосистемы опасностидля органовзрения нет. Для защиты дистальной головки эндоскопа следует выдвигать конец волокна неменее 3-5 ммиз защитной оболочки.

    При работе на видеосистемах эконом-класса, снабженных относительно недорогими электронными матрицами, при подаче излучения на дисплее могут наблюдаться сполохи различных цветов или происходить кратковременное исчезновение изображения. Наиболее часто это происходит при использовании излучения с длиной волны 1.06 мкм. В современных операционных эндоскопах подобного явления, как правило, не наблюдается. Во избежание подобных неудобств для проведения эндоскопических манипуляций с использованием высокоэнергетических лазеров должна использоваться аппаратура, имеющая соответствующую отметку в руководстве пользователя.

    После включения лазерного аппарата желательно провести тестирование волокна. Достаточно объективным критерием целостности волокна является наличие на дистальном конце излучения прицельного («пилотного») лазера красного или зеленого цвета. При использовании ксенонового осветителя на максимальной мощности луч «пилота» может стать почти незаметен, в этом случае имеет смысл снизить яркость осветителя до нормальной видимости прицельного луча. Исчезновение прицельного луча илизначительное снижение его яркости – признак повреждения волокна, включать подачу излучения при этом недопустимо!

    2. Воздействие лазерного излучения на биоткань

    Воздействие лазерного излучения на биоткань происходит за счет разогрева в месте воздействия. Следует отметить, что непрерывное и импульсное излучение одной длины волны и мощности действует на биоткань по-разному: у импульсного излучения более выраженный коагулирующий эффект, у непрерывного - режущий. Излучение с разными длинами волн по-разному проникает в биоткань, поэтому глубина коагуляции (вапоризации) ткани при одной и той же картине на поверхности при различных излучениях может существенно различаться. Наиболее опасными с точки зрения риска перфорации полых органов являются глубоко проникающие в биоткань излучения, а именно излучение с длинами волн 1.064 мкм.

    Видимая зона некротических изменений тканей существенно отличается от фактической. Четкая зона демаркации определяется по истечении 24 – 48 часов (наиболее опасный период, требующий динамического наблюдения). При использовании излучения с этой длиной волны во избежание перфорации следует по возможности направлять луч по касательной, использовать меньшую мощность излучения. Длина волны 1.34 мкм более безопасна, так как глубина проникновения в биоткань меньше и составляет 1–1.5мм.

    Следует остановиться на выборе мощности и времени воздействия. Эффект от воздействия на конкретном участке биоткани в основном зависит от дозы излучения (произведения мощности излучения на время воздействия), поглощенной данным участком. При этом малая мощность при большом времени обеспечитболее глубокое воздействие за счет распространения тепла на расположенные глубже слои, чем большая мощность при малом времени воздействия. Таким образом, в отдельных случаях кратковременное воздействие большой мощности может оказаться предпочтительным (например – коагуляция гемангиом).

    По нашему мнению, использование аппаратов с импульсными излучателями в гибкой эндоскопии предпочтительнее. Это связано как с лучшим коагулирующим эффектом по сравнению с непрерывными, так и с самоочищением волокна при обычной подаче излучения. Аппараты с возможностью генерации излучения двух длин волн оказывают врачу серьезную помощь, позволяя оперативно варьировать воздействие в процессе вмешательства.

    3. Вмешательства на верхнем отделе ЖКТ

    3.1. Лазерная вапоризация краев язвы

    Показания - язвенная болезнь желудка (длительно незаживающие либо каллезные язвы желудка) при условии доброкачественного процесса, подтвержденного гистологически. Предварительное и динамические гистологичсеские исследования являются международным стандартом и должны быть включены в протоколы эндоскопических операций с использованием лазеров.

    Обезболивание проводится по стандартной методике. Следует учитывать, что при использовании длины волны 1.34 болевая реакция пациента более ярко выраженная.

    Процедура имеет различия в зависимости от имеющегося в распоряжении лазерного аппарата. В случае аппарата с длиной волны излучения 1.06 мкм вапоризация производится лазерным излучением мощностью 20-25 Вт при размере пятна около 1,5 мм на краях язвы в бесконтактном режиме. Луч лазера направляется по касательной к поверхности. При наличии аппарата с длиной волны 1.34 мкм используетсяизлучение мощностью 15-20 Вт и луч направляется по нормали к поверхности. Воздействие в обоих случаях проводится сериями по 5 с до заметного обеления слизистой. Обрабатывается весь периметр язвы. Выполнение процедуры с использованием излучения 1.34 мкм более удобно и безопасно из-за меньшей глубины проникновения излучения в биоткань.

    Проводится контроль с гистологическим исследованием через 3-4 дня, 7 дней (с возможной дополнительной вапоризацией), а также через 14 дней (гистология и возможная дополнительная вапоризация). По описанной методике было пролечено 68 пациентов.

    Данная методика лечения дает дополнительные возможности в диагностике раннего рака. После применения данной процедуры у 12 пациентов при многократном отрицательном ответе гистологического заключения биопсии из краев язвы до процедуры биопсия свежих грануляций после лазерной вапоризации выявляла клетки аденокарциномы. Пациенты прооперированы. У 48 пациентов при стандартном медикаментозном лечении произошло заживление язвенных дефектов. Рецидивы наблюдались у 7 больных через 2–6 месяцев и потребовали повторной процедуры. Один больной прооперирован.

    3.2. Лазерная вапоризация ложа рецидивирующих полипов антрального отдела желудка

    Данная процедура выполняется только в сочетании с петлевой полипэктомией и только в условиях стационара.. Обезболивание по стандартной методике. После электоэксцизии полипа производится вапоризация ложа полипа лазерным излучением мощностью 25-30 Вт при размере пятна около 2 мм в бесконтактном режиме, луч лазера направляется по касательной к поверхности (при использовании излучения 1.06 мкм). При невозможности обработки по касательной показано воздействие по нормали широким пучком диаметром 4 -6 мм. Такой прием эффективен при тубулярных аденомах с широким основанием. При использовании излучения 1.34 мкм используется мощность 15–20 Вт и излучение направляется нормально к поверхности. Воздействие проводится сериями по 5 с до заметного
    обеления ложа.

    Следует провести контрольное обследование через 1 сутки в условиях стационара и через 12 -14 и 30 дней амбулаторно. Рецидив возможен через 6 – 12 месяцев. Проводится повторная процедура петлевой полипэктомии с лазерной вапоризацией ложа.

    По данной методике было пролечено 74 пациента. Рецидивы наблюдались в 6 случаях и потребовали повторной процедуры.

    3.3. Эндоскопическая лазерная реканализация рубцовых стриктур эзофагогастро- и эзофагоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов

    Применение данной методики позволяет эффективно расширить просвет рубцовых стриктур. Возможно использование как в качестве этапа подготовки к бужированию, так и в качестве самостоятельного метода. Весьма эффективен при непротяженных мембранных стриктурах. Дополнительным преимуществом является возможность удаления скоб и лигатур анастомоза, оставшихся после оперативного вмешательства Воздействие на металлические скобы возможно только при использовании лазерного аппарата с импульсным излучателем, предпочтительно использование длины волны 1.34 мкм. Обезболивание – стандартно, может быть углублено с учетом индивидуальной переносимости пациентом.

    Суть метода состоит в вапоризации тканей стриктуры лазерным излучением мощностью 20-30 Вт при размере пятна около 1 мм в бесконтактном режиме. Луч лазера направляется непосредственно на стриктуру, начиная от края просвета по окружности, затем по мере вапоризации краев с переходом на более отдаленные от просвета участки. Воздействие проводится сериями по 4-6 с до появления коричневого оттенка на ткани стриктуры. Для первой вапоризации мембранных стриктур возможно использование длины волны 1.34 мкм, для повторных процедур, а также протяженных и фиброзно измененных на фоне хронического воспаления тканей предпочтительно использовать 1.06 мкм. При использовании аппаратов с двумя длинами волн возможен подбор комбинаций обоих длин волн, а в отдельных случаях сочетание фотовапоризации с механической некрэктомией форцептом.

    Пережигание скобок осуществляется воздействием на них с минимального расстояния серией импульсов длительностью 1-2 с при мощности около 25 Вт. Как правило, этого достаточно для рассечения металлической скобки. Далее разделенная на две части скобка удаляются обычным способом. Для пережигания лигатуры желательно прижать световод к лигатуре и включить излучение на 1 с. Предпочтительно использование излучения 1.34 мкм. Проведение данной процедуры предотвращает образование в дальнейшем рубцовых стриктур вокруг скобок (лигатур) анастомоза.

    При мембранных стриктурах протяженностью до 0,5 см терапевтический эффект (эпителизация и компенсация больного) как правило, достигается после одного сеанса. При стриктуре протяженностью от 0,5 до 1,0 смвозникает необходимость в повторной реканализации через 1,5–2 месяца. При стриктуре протяженностью от 1до 2 см проводится повторная реканализация через 1,5–2 месяца и, возможно, еще одна через такой же период. При стриктуре более 2 см реканализация проводится в рамках подготовки к стентированию. Данная методика может использоваться при стриктурах протяженностью до 10 см (разумеется, с последующим стентированием), однако в этом случае потребуется большое количество процедур с перерывом в 2-3 дня. На этапе освоения метода предпочтительны менее радикальные действия с увеличением количества процедур при динамическом контроле за изменениями в зоне вапоризации. Назначение повторных сеансов должно происходить не ранеечеткой демаркации зоны некроза.

    По данной методике было пролечен 31 пациент, из них 9 в рамках подготовки к стентированию.

    Перспективным представляется использование данной методики для реканализации и динамического поддержания просвета панкриатоцистогастроанастомозов. Методика находится на этапе предварительной проработки.

    3.4. Лазерная реканализация инкурабельных опухолей кардиального, абдоминального отдела пищевода

    Решение о проведении данной процедуры должно согласовываться с онкологами. Данная процедура проводится аналогично лазерной реканализации рубцовых стриктур, но в этом случае воздействие осуществляется на опухолевую ткань. При больших размерах опухоли предпочтительно использование длины волны 1.06 мкм. Преследуемая цель – улучшить качество жизни пациента во время течения заболевания. Используемые режимы подачи излучения аналогичны реканализации рубцовых стриктур, в случае значительного размера опухоли допустимо увеличение мощности до 35–40 Вт. Обезболивание проводится аналогично.

    Первоначально проводится 3-5 процедуры с интервалом в 3-4 дня. В дальнейшем процедуры могут выполняться через 1–1.5 месяца или по мере необходимости.

    Вмешательства были выполнены у 7 пациентов. Результаты удовлетворительные.

    4.Вмешательства на толстой кишке

    4.1. Лазерная реканализация стриктур прямой кишки и ректосигмоидного отдела

    Применение данной методики позволяет эффективно расширить просвет рубцовых стриктур. Дополнительным преимуществом является возможность удаления скоб и лигатур, оставшихся после оперативного вмешательства(воздействие на металлические скобы возможно только при использовании импульсного лазера). Процедура аналогична реканализации стриктур верхнего отдела ЖКТ, описанных ранее. Обезболивание не проводится.

    При небольших (до 0.5 см) стриктурах реканализация проводится в 1 этап. В случае более протяженных стриктур (более 0.5 см) требуется 2 этапа с интервалом 7 дней.

    По данной методике пролечено 14 пациентов. Рецидив наблюдался через 6 месяцев у 2 пациентов, проведена повторная реканализация.

    4.2. Лазерная вапоризация рецидивирующих ворсинчатых опухолей ректосигмоидного отдела

    Процедуре должно предшествовать гистологическое исследование. Лазерная вапоризация проводится тольков условиях стационара в сочетании с эндоскопической петлевой с резекцией слизистой или без нее. В случае возможности применения петлевой резекции вапоризации подлежит ложе опухоли после удаления и участки, которые не удалось удалить петлей. При невозможности применения петли проводится вапоризация опухоли целиком. Излучение направляется, как правило, по касательной к стенке. Вапоризация проводится лазерным излучением мощностью 30 Вт при размере пятна около 1.5 мм в бесконтактном режиме сериями импульсов по 6-8с. Как и в ранее описанных процедурах, использование излучения 1.34 мкм позволяет подавать его нормально к поверхности и использовать меньшую мощность. Обезболивание не проводится.

    Данная методика вапоризации рецидивирующих ворсинчатых опухолей может использоваться как метод выбора при стелющихся ворсинчатых опухолях. Пролечено 42 пациента, рецидив наблюдался в 6 случаях через 3-6 месяцев, проведена повторная лазерная вапоризация.

    4.3. Лазерная абляция полипов толстой кишки для последующей петлевой полипэктомии

    Данная методика применяется в тех случаях, когда диаметр полипа составляет 3 -4 см и невозможно набросить петлю либо лигатуру. Лазерная абляция полипов применяется как подготовка к последующей петлевой полипэктомии. Воздействие лазерным излучением позволяет уменьшить размеры полипа в 1.5 - 2 раза за счет его абляции, что дает возможность провести петлевую полипэктомию. Как правило, абляция полипов проводится за одну процедуру лазерным излучением мощностью 30-35 Вт при размере пятна около 1.5 мм в бесконтактном режиме. Предпочтительно использование излучения с длиной волны 1.064 мкм. Воздействие производится непосредственно на верхушку полипа с покрытием всей доступной поверхности.

    Воздействие прекращается после сморщивания полипа до приемлемых размеров. Обязателен контроль окружающих тканей.

    Данный метод использован у 33 пациентов.

    4.4. Лазерная реканализация инкурабельных опухолей ректосигмоидного отдела

    Данная процедура может проводиться и как самостоятельный метод, так и в плане подготовки и компенсации пациентов перед операцией. Выполнение процедуры должно быть согласовано с онкологами. Как правило, данная процедура проводится в несколько этапов. Процедуры проводятся с интервалом 3-4 дня, количество определяется клинической ситуацией. Техника выполнения манипуляций аналогична описанной для опухолей верхнего отдела ЖКТ. Обязателен контроль окружающих тканей. Необходимость повторных курсов определяется по результатам динамического контроля.

    Пролечено 7 пациентов, из них 4 в плане подготовки к операции.

    5. Вмешательства на трахеобронхиальном дереве

    5.1. Лазерная реканализация опухолей

    Лазерная реканализация опухолей трахеобронхиального дерева, как правило, проводится в рамках подготовки к радикальной операции в условиях специализированного стационара. Возможна реканализация как небольших, так и довольно протяженных (вплоть до 9 см) опухолей трахеи (первая в Беларуси лазерная реканализация стенозирующей опухоли трахеи протяженностью 9 см была проведена в 2004 г. в НИИ онкологии и медицинской радиологии). Обезболивание проводится с помощью лидокаина, либо используется внутривенный наркоз. В особо тяжелых случаях может использоваться общий наркоз.

    При реканализации небольших опухолей протяженностью до 1.0 см предпочтительно использование излучения мощностью 15–20 Вт. Воздействие проводится сериями импульсов по 4-6 с. Количество процедур 2-3. Как ипри реканализациях ЖКТ, при малом размере опухоли целесообразно использование длины волны 1.34 мкм при несколько меньшей мощности излучения.

    В случае более протяженных опухолей (от 1.0 см) процедура проводится аналогично. Реканализация проводится за 5-7 процедур.

    Внимание! Во избежание воспламенения оболочки световода при выполнении вмешательств в условиях ингаляции кислорода следует кратковременно блокировать поступление кислорода до подачи излучения, провести вентиляцию воздушной смесью, после чего включать генерацию излучения. Дополнительными мерами безопасности является зачистка защитной оболочки не менее чем на 10 мм от дистального конца и использование мощности не более 20 Вт!

    Если воспламенение все-таки произошло, следует отключить излучение, выдвинуть световод из дистального конца эндоскопа и прижать его к опухолевой ткани для прекращения горения. Втягивание горящего световода внутрь биопсийного канала категорически не допустимо!

    По данной методике было пролечено 18 пациентов, 17 из них – в рамках подготовки к операции.

    5.2. Лазерная реканализация доброкачественных стриктур трахеи и главных бронхов

    Реканализация стриктур трахеи и главных бронхов проводится аналогично соответствующим процедурам на ЖКТ. Для реканализации необходимо 1-3 процедуры с интервалом 3-7 дней. Кратность и частота проведения определяются в ходе динамического наблюдения за процессом отторжения некротических тканей.

    Параметры используемого лазерного излучения зависят от характера стеноза (грануляционный, рубцовый), давности и протяженности процесса. Для свежих стенозов мощность излучения от 30 Вт, в отдельных случаях –до 40. Воздействие по окружности стеноза сериями по 2 - 4 с. Высокая мощность при коротком времени воздействия предотвращает глубокое повреждение тканей трахеи за счет переноса тепла.

    При вмешательствах в трахее и бронхах предпочтительно использование длин волн 1.06 мкм. При использовании аппаратов с двумя длинами волн возможен подбор комбинаций обоих длин волн, а в отдельных случаях сочетание фотовапоризации с механической некрэктомией форцептом. Использование излучения 1.34 мкм в чистом виде нежелательно, так как отмечены случаи появления ранних грануляций после воздействия.

    По данной методике было пролечено 56 пациентов. Реканализация просвета достигнута у всех пациентов. В качестве предоперационной подготовки данная методика использована у 18 пациентов, у 15 явилась методом окончательного лечения со стойкой ремиссией. У 9 пациентов, выполнение радикальной операции которым было невозможно, удалось добиться относительной стабилизации процесса с повторением курсов через 1.5 – 3 месяца. Увеличение интервалов между сеансами фотовапоризации для таких пациентов следует считать положительным результатом. По 14 пациентам отдаленные результаты неизвестны, так как по достижении терапевтического эффекта они направлялись для дальнейшего лечения в различные специализированные центры.

    5.3. Лазерная абляция при бронхопищеводных свищах малого диаметра

    При данной патологии целью проведения вмешательства является закрытие свища свежими грануляциями, образующимися после воздействия лазерным излучением. Предпочтительно воздействовать со стороны пищевода (то есть со стороны более эластичных тканей) излучением длиной волны 1.34 мкм на устье свища и окружающие ткани. В случае технической возможности дистальный конец световода может быть проведен в устье свища.При этом излучение подается при одновременном медленном извлечении световода. Процедура проводится излучением мощностью около 15 Вт сериями по 3-5 с до обеления ткани.

    Контрольный осмотр через 1-3 дня с возможным проведением прицельной рентгенфистулографии. При необходимости – повторение процедуры.

    Пролечено 5 пациентов, из них один с целью зарощения остаточного просвета трахеи на фоне стойкого канюленосительства.

    Перспективным представляется использование данной методики для закрытия малых дефектов культи главных и долевых бронхов после пульмон- и лобэктомий.

    Методика находится на этапе клинической апробации.

    6. Лазерный гемостаз

    Применение высокоинтенсивных лазеров для гемостаза, в том числе эндоскопического, широко освещено в литературе. Данный метод применим для остановки кровотечений различных отделов ЖКТ. Возможна остановка кровотечения из сосудов диаметром до 2 мм. Метод может использоваться как для выигрыша времени на подготовку к радикальной операции, так и самостоятельно. Известны случаи, когда удавалось остановить артериальное кровотечение из сосуда диаметром 2 мм, расположенного в луковице двенадцатиперстной кишки, после чего выздоровление наступило при использовании только консервативного лечения.

    Предпочтительно использование лазерных аппаратов с импульсными излучателями, что связано с более ярко выраженным коагулирующим эффектом. Удобнее использовать световод диаметром не более 400 мкм в защитной оболочке, что даст возможность работать при больших изгибах дистального конца эндоскопа, вплоть до инверсии.

    При неинтенсивном кровотечении и профилактическом укрепляющем гемостазе целесообразно использование излучения 1.34 мкм. Излучение следует направлять перпендикулярно к поверхности непосредственно в место кровотечения и вокруг него с расстояния 1.5–2 мм. Мощность – 20–25 Вт, серии по 2–3 с. В случае, если не удается точно определить место кровотечения, целесообразно провести воздействие широким лучом с размером пятна на поверхности 5-6 мм. Это позволит уменьшить интенсивность кровотечения в месте воздействия и локализовать источник.

    При кровотечении из более крупных сосудов следует пользоваться длиной волны 1.06 мкм или сочетанием двух длин волн – в начале 1.34 мкм, затем 1.06 мкм.

    Излучение 1.06 мкм следует направлять по касательной к поверхности, мощность — 30–35 Вт, сериями по 2-3 с. При невозможности касательного воздействия рекомендуется снижение мощности до 20 – 25 Вт. После остановки сильного кровотечения целесообразен повторный осмотр через 2-4 часа для принятия решения по дальнейшей тактике лечения.

    При кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки данный метод применялся у 25 пациентов. При кровоточащих язвах желудка – у 16 пациентов. В двух случаях проводился гемостаз при раке бронха. Отмечен случай остановки кровотечения из множественных гемангиом желудка. У 5 пациентов данный метод применялся длягемостаза в ректосигмойдном отделе, у 4 пациентов- при папилломах с кровотечением. Во всех случаях гемостаз достигнут без осложнений.

    Заключение

    Таким образом представленные клинические данные свидетельствуют о успешном и эффективном применении высокоэнергетических лазерных аппаратов в гибкой эндоскопии. Лазерные методики малотравматичны, хорошо переносятся пациентами и с успехом могут применяться и как метод окончательного лечения, так и в качестве полиатива пациентов, радикальное лечение которых невозможно.


    Авторы:

    Борозна Владимир Григорьевич, врач высшей категории, зав. отделением эндоскопии Могилевской областной больницы,

    Данович Александр Эмильевич, врач высшей категории, зав. эндоскопическим кабинетом ГКБ №6 г. Минска,

    Стахиевич Виктория Анатольевна, к.м.н., врач высшей категории, зав. отделением эндоскопии ГКБ №10 г. Минска

    1. Оставить комментарий