Экономическая эффективность использования лазерных хирургических технологий в лечении доброкачественной аноректальной патологии

Введение

Рациональное и экономное использование материальных и финансовых ресурсов с сохранением высокого качества лечения пациентов представляет собой актуальную задачу для любой организационной модели здравоохранения (особенно для бюджетной организации). Пристальное внимание в этом плане должно уделяться пациентам с хирургической патологией как одной из наиболее финансово затратной категории лиц – участников лечебного процесса. При этом максимальная финансовая нагрузка ложится именно на стационарный этап лечения. В силу этого ведется непрерывный поиск новых рациональных и эффективных решений по организации процесса, основанного на стационарозамещающих технологиях [1–3, 6–8, 12, 14–18]. За несколько последних десятков лет этому вопросу в мировой и отечественной литературе посвящено значительное число публикаций. Суть подавляющего большинства из них сводится к разработке и внедрению методов, минимизирующих объем оперативного вмешательства и степень хирургической агрессии, что в итоге позволяет сократить продолжительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, ускорить процесс их реабилитации на амбулаторном этапе с естественным уменьшением периода временной нетрудоспособности у работающих пациентов. Поэтому разработка новых методик коррекции хирургической патологии, ориентированных на соблюдение принципа «хирургии одного дня» или «хирургии краткосрочного пребывания», находится в рамках актуальных и весьма перспективных задач современного здравоохранения [6, 7, 11, 14, 17].

Низкая травматичность применяемых в современных условиях лечебных технологий, их доступность, достижение быстрого целевого эффекта считаются основой для широкого распространения стационарозамещающей хирургии во всем мире и фактически выводят ее на лидирующие позиции в оказании хирургической помощи населению. Результаты более чем столетней истории развития и прогрессивного распространения в мировой практике методик лечения, направленных на оптимальное сокращение срока пребывания пациента в стационарных условиях, позволяют утверждать, что одним из главных преимуществ «хирургии одного дня»

(естественно, при условии равнозначного или лучшего качественного результата лечения) становится экономия финансовых ресурсов. При организации подобного вида помощи в условиях концентрированного проживания значительного контингента населения и системы бюджетного финансирования здравоохранения приоритетной организационно-структурной моделью должен стать амбулаторный хирургический центр. Лечебно-диагностические подразделения такого центра должны быть интегрированы в структуру стационарного учреждения с возможностью оказания там хирургической помощи как амбулаторного плана, так на условиях краткосрочного пребывания пациента на хирургической койке [1, 2, 7, 8, 11, 12, 16, 18].

Экономический эффект от использования конкретных хирургических методик в условиях центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии на стационарном этапе лечения складывается из нескольких позиций. В первую очередь он обусловлен:
1. Кратковременностью пребывания пациента в стационаре.
2. Отсутствием необходимости оснащения регионарных амбулаторных учреждений здравоохранения дорогостоящей техникой за счет рационального интенсивного использования оборудования в рамках центра с концентрацией в них больных обслуживаемого региона.
3. Сокращением общей продолжительности периода временной нетрудоспособности.
4. Возможностью амбулаторного лечения пациентов за счет разработки и внедрения эффективных малоинвазивных технологий.

На базе учреждения здравоохранения «11-я клиническая больница» Минска с 2009 г. функционирует городской центр амбулаторной и малоинвазивной хирургии. В структурно-функциональную модель центра заложены принципы активного использования эффективных малоинвазивных лечебных технологий у пациентов с различной общехирургической патологией, в т.ч. и при доброкачественных заболеваниях аноректальной области. На 15 койках центра ежегодно проходят лечение около 2000 человек, из которых порядка двух сотен пациентов – лица с заболеваниями аноректальной области.

В стационарах Республики Беларусь государственного подчинения ежегодно оперируется порядка 4000 пациентов с хроническим геморроем, хронической анальной трещиной и свищами прямой кишки. В подавляющем большинстве случаев при лечении геморроя используется закрытая геморроидэктомия, при лечении анальной трещины ? иссечение самой трещины и парафиссуральных тканей с дозированной сфинктеротомией. У пациентов с хроническим парапроктитом наиболее часто выполняется иссечение свища в просвет кишки (иногда – при трансфинктерных свищах, с нарушением анатомической целостности анального сфинктера). При этом в 98% случаев сроки госпитализации варьируют от 6 до 21 койко-дня. Послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях в среднем по республике у этой категории пациентов составляет 22 дня (по данным за 2009–2012 гг.).

Использование высокотехнологического оборудования, позволяющего минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре или перевести лечебный процесс в условия амбулаторного режима, составляет при этом не более 2–3%. В соответствии с современными литературными данными, объем малоинвазивных вмешательств при аноректальной патологии в США и странах Западной Европы без госпитализации пациента составляет около 47–71%, имея тенденцию к ежегодному увеличению за счет разработки и внедрения эффективных методик лечения с использованием высокотехнологического оборудования.

Малоинвазивные вмешательства в аноректальной хирургии позволяют не только значительно уменьшить агрессивность вмешательства, они способствуют достоверному сокращению сроков временной нетрудоспособности, реальному улучшению качества жизни пациентов, значимому сокращению числа послеоперационных осложнений (в первую очередь частоты инфицирования области послеоперационного вмешательства) [4, 5, 9, 10, 13].

Приведенные данные свидетельствуют о высокой социальной и экономической значимости рассматриваемой проблемы для системы здравоохранения разных стран, включая Республику Беларусь. Они диктуют необходимость разработки и внедрения современных малоинвазивных технологий лечения пациентов с доброкачественной аноректальной патологией, которые будут направлены, с одной стороны, на уменьшения финансовых затрат государства, а с другой стороны – на улучшение конечных результатов лечения. В этой связи определенный интерес имеют разработанные нами методики лечения отдельных видов доброкачественной аноректальной патологии с использованием хирургического лазера.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить экономическую эффективность использования высокоинтенсивного лазерного излучения и технологий краткосрочного пребывания пациентов в комплексном лечении отдельных видов доброкачественной аноректальной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2009 г. на базе Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии начато использование методики лечения хронического геморроя, хронической анальной трещины и хронического парапроктита (свищей прямой кишки) с использованием хирургического лазерного аппарата «Медиола-компакт» (ЗАО ФОТЭК, Республика Беларусь). Конструктивные особенности аппарата позволяют одновременно манипулировать двумя длинами волн в инфракрасном диапазоне (1560 и 970 нм), используя различные типы вспомогательного инструментария. Для внутритканевой субмукозной деструкции ткани при лечении геморроя применяется авторский вариант инструмента для лазерной фотокоагуляции геморроидальных узлов, позволяющий при погружении световода в ткань узла получить эффект его объемной деструкции (патент на полезную модель Республики Беларусь № 8755). Изолированная методика лазерной деструкции применяется у пациентов с 1-й и 2-й стадией хронического геморроя. При наличии анального пролапса слизистой (3-я и 4-я стадии заболевания) лазерная деструкция дополняется мукопексией (с использованием якорных швов).

При лечении хронической анальной трещины используется лазерная вапоризация парафиссуральных тканей с локальной фармакологической сфинктерорелаксацией или без нее. При лечении хронического парапроктита либо применяется методика изолированной интрафистулярной лазерной деструкции тканей, либо выполняется лазерная деконтаминация свищевого хода с последующей трансплантацией в его просвет и парафистулярно культуры аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани. При использовании предложенных малоинвазивных методик во всех случаях получен клинический эффект инволюции и исчезновения заболевания со значительным уменьшением интенсивности послеоперационной болевой и воспалительной реакции, что позволяет использовать эти методики в амбулаторных условиях или в условиях кратковременной госпитализации. Одной из характерных клинических особенностей использования лазерных технологий становится достоверное ускорение периода послеоперационной реабилитации по сравнению с группой пациентов, в которой применялись методики закрытой геморроидэктомии, иссечения трещины со сфинктеротомией и иссечения свища в просвет кишки.

Расчет экономической эффективности применяемых лазерных методик произведен на основе анализа ряда интегрированных показателей с определением удельной экономии затрат от предотвращенных потерь на стационарное лечение, экономией, связанной с уменьшением выплат пособий по временной нетрудоспособности, а также объема предотвращенных потерь валового внутреннего продукта в результате сокращения средней длительности лечения пациентов в условиях стационара. Экономическая эффективность также оценена с учетом рассчитанного коэффициента полезности затрат. Расчеты произведены в рамках объема внедрения по научно-исследовательской работе в пересчете на численность оперированных пациентов с отдельными видами проктологической патологии (при хроническом геморрое и хронической анальной трещине за период с 2009 г. по 2012 г.) в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии на базе учреждения здравоохранения «11-я клиническая больница» г. Минска.

Экономическая эффективность результатов лечения рассчитана на основе оценки сравнительных показателей средней длительности лечения пациентов в Минском городском центре колопроктологии и аналогичных профильных отделениях областных больниц Республики Беларусь.

Алгоритм расчета экономических эффектов и эффективности включал следующие этапы:
1. На основе справочных данных производили вычисление показателей для проведения основных расчетов.
2. На основе сравнительной характеристики средней длительности пребывания пациентов в стационаре производили расчет предотвращенных потерь койко-дней и дней временной нетрудоспособности.
3. Определялся размер удельной экономии затрат по каждой исследуемой нозологии.
4. На ее основе определяли экономические эффекты от предотвращенных потерь, затрат на лечение, выплат пособий по временной нетрудоспособности и предотвращенных потерь внутреннего валового продукта.
5. Определяли общий экономический эффект.
6. Рассчитывали коэффициент экономической эффективности затрат.

Затраты учреждения здравоохранения «11-я клиническая больница» на выполнение операций по поводу аноректальной патологии составили 38 000 долл. США. В эту стоимость входило приобретение лазерного хирургического аппарата «Медиола-компакт» и расходного инструментария к нему. Объем внедрения в рамках научно-исследовательской работы за 3 года включал выполнение 436 операций. При этом 231 пациент был пролечен в режиме краткосрочной госпитализации и 205 – в амбулаторном режиме (без госпитализации). Выполненные в центре хирургические вмешательства по стадии и степени тяжести патологического процесса (как и другие характеристики пациентов – средний возраст, гендерная принадлежность, фон сопутствующей патологии) статистически не различались с группой сравнения (р>0,05), в которой хирургические вмешательства выполнялись в других учреждениях здравоохранения, а срок госпитализации составлял более 3 сут.

Расчет показателей экономической эффективности и экономического эффекта для оценки лечебной деятельности Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии производили, исходя из среднегодовых ценовых показателей за период с 2009 г. по 2012 г.:

1. Средняя стоимость одного койко-дня в профильном стационаре составила сумму в эквиваленте 57 долл. США.
2. Средний размер пособий по временной нетрудоспособности за календарный день в анализируемый период составил 9,5 долл. США.
3. Средний размер внутреннего валового продукта (ВВП) на одного занятого в экономике за календарный день составил 23,5 долл. США.

Таблица 1. Сравнительная характеристика средней длительности пребывания пациентов в стационаре с проктологической патологией

Наименование заболевания	Минский городской центр амбулаторной и малоинвазивной хирургии		Учреждения здравоохранения Республики Беларусь
	Кол-во пациентов	Средняя длительность пребывания на койке (M+SD)	Кол-во пациентов	Средняя длительность пребывания на койке (M+SD)
Хронический геморрой	251	1,4	4321	8,6
Хроническая анальная трещина	132	1,2	1631	7,9
Хронический парапроктит	53	2,3	217	8,1

Фактические и расчетные данные по оценке экономических эффектов и экономической эффективности лечебной деятельности Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии по разделу общей проктологии приведены в табл. 1–5, показатели деятельности статистически обработаны, показатели стоимости представлены в эквиваленте к долларам США в соответствии с правилами округления цифр.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка усредненных показателей длительности пребывания пациентов на хирургическом стационарном лечении в сравниваемых для анализа учреждениях здравоохранения по разделу плановой проктологической помощи за период 2009–2012 гг. показала, что данная статистическая величина в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии в разы оказалась меньше, чем в других учреждениях (табл. 1).

Полученный результат уменьшения средней продолжительности пребывания пациентов на хирургической койке в условиях Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии, несомненно, повлек за собой определенный экономический эффект, который в разрезе сэкономленных средств на стационарное лечение складывался из предотвращенных потерь дней временной нетрудоспособности и затрат на стационарное лечение. В объеме выполненных операций и малоинвазивных вмешательств экономический эффект примененных схем организации лечебного процесса и непосредственно внедренных лазерных хирургических методик у пациентов общепроктологического профиля составил 193 809,1 долл. США (табл. 2–4). Эта сумма чистой экономии системы здравоохранения на оказание помощи пациентам на стационарном этапе лечения.

Таблица 2. Предотвращенные потери дней временной нетрудоспособности за счет сокращения средней длительности лечения в условиях стационара

Наименование заболевания	Предотвращенные потери койко-дней на 1 случай стационарного лечения, календ./дн.	Удельный вес лиц трудоспособного возраста, %	Предотвращенные потери дней временной нетрудоспособности, календ./дн.
Хронический геморрой	7,2	79	1427,8
Хроническая анальная трещина	6,7	86	760,5
Хронический парапроктит	5,8	73	225,6

Таблица 3. Экономический эффект от предотвращенных потерь затрат на лечение за счет сокращения средней длительности лечения в условиях стационара

Наименование заболевания	Удельная экономия затрат от предотвращенных потерь на стационарное лечение, долл. США	Экономическая эффективность от предотвращенных потерь на стационарное лечение, долл. США
Хронический геморрой	410	102 910
Хроническая анальная трещина	382	50 424
Хронический парапроктит	331	17 543
Итого	1 123	170 877

Таблица 4. Экономический эффект от предотвращенных потерь на выплаты пособий по временной нетрудоспособности за счет сокращения средней продолжительности лечения в условиях стационара

Наименование заболевания	Предотвращенные потери дней временной нетрудоспособности, календ./дн.	Экономический эффект от предотвращенных потерь на выплаты пособий по временной нетрудоспособности долл. США
Хронический геморрой	1 427,8	13 564,1
Хроническая анальная трещина	760,5	7 224,8
Хронический парапроктит	225,6	2 143,2
Итого	2 413,9	22 932,1

Однако экономическая эффективность организационной модели оказания общепроктологической помощи и применения конкретных лечебных методик рассматривалась нами не только с позиции экономии средств на стационарное лечение и выплату пособий по временной нетрудоспособности. Она также оценена с учетом участия в лечебном процессе категории лиц, занятых в реальном секторе экономики. При этом был рассчитан экономический эффект от предотвращенных потерь внутреннего валового продукта. Для этого был оценен объем предотвращенных потерь валового внутреннего продукта за счет сокращения средней продолжительности лечения в условиях стационара краткосрочного пребывания. При анализе работы центра данный показатель экономии средств составил 56 772,3 долл. США (табл. 5).

Таблица 5. Экономический эффект от предотвращенных потерь внутреннего валового продукта за счет сокращения средней длительности лечения в условиях стационара краткосрочного пребывания пациентов

Наименование заболевания	Удельная экономия затрат от предотвращенных потерь ВВП, долл. США на 1 пациента	Экономический эффект от предотвращенных потерь ВВП, долл. США
Хронический геморрой	169,2	33 506
Хроническая анальная трещина	157,5	17 955
Хронический парапроктит	136,3	5 315,7
Итого	463	56 772,3

Общий экономический эффект от сокращения длительности лечения в условиях стационара краткосрочного пребывания Минского городского центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии в итоге складывается из трех показателей:
– экономического эффекта от предотвращенных потерь затрат на стационарное лечение;
– экономического эффекта от предотвращенных потерь на выплаты пособий по временной нетрудоспособности;
– экономического эффекта от предотвращенных потерь внутреннего валового продукта.

Указанный итоговый показатель по результатам работы за три года составил 250 581,4 долл. США. Объем затрат на закупку лазерного оборудования и расходных материалов составил сумму в эквиваленте 43 200 долл. США, расходы на научно-методическое сопровождение работы – 17 100 долл. США. Исходя из этого чистый экономический эффект внедренных оперативных методов лечения составил 190 281,4 долл. США. Другими словами, фактически за один год работы окупаются расходы на приобретение лазерного аппарата за счет экономии материальных ресурсов и рационального использования средств, выделенных из государственного бюджета на финансирование задания в рамках государственной программы научных исследований, при условии, что:
– объем оперативных вмешательств соответствует указанному объему в представленных материалах;
– среди пролеченных пациентов имеется не менее 75% лиц, занятых в реальном секторе экономики страны;
– создана структурно-организационная модель хирургического отделения краткосрочного пребывания;
– помощь пациентам с проктологической патологией оказывается с использованием конкретного лазерного хирургического оборудования и внедренных методик хирургического лечения.

При этом коэффициент полезности затрат на приобретенное оборудование и научно-методическую работу составляет 3,2.

ВЫВОДЫ

1. Использование малоинвазивных лазерных технологий в хирургическом лечении пациентов с доброкачественной аноректальной патологией в структуре функциональной модели организации хирургической помощи по принципу «хирургии краткосрочного пребывания» позволяет минимизировать сроки пребывания пациента на больничной койке и связанные с ними финансовые расходы на лечение.

2. Применение разработанных лазерных технологий лечения отдельных видов доброкачественной аноректальной патологии позволяет в условиях центра амбулаторной и малоинвазивной хирургии получить значимый экономический эффект с коэффициентом полезности затрат 3,2.

3. Представленные данные позволяют утверждать, что инвестирование средств в развитие стационарозамещающих малоинвазивных технологий с применением обоснованной методологической научной базы и интенсификацией использования медицинского оборудования позволяет получить высокие показатели рентабельности с быстрой окупаемостью понесенных финансовых затрат на приобретение современной медицинской техники и научное сопровождение.

ЛИТЕРАТУРА

Бредихин, С.В. Организация и пятилетний опыт работы поликлинического центра амбулаторной хирургии / С.В. Бредихин, Ю.А. Пархисенко // Амбулаторная хирургия. – 2009. – № 2. – С. 6–9.
Воробьев, В.В. Возможности амбулаторной хирургии / В.В. Воробьев [и др.] // Хирургия. – 2010. – № 3. – С. 49–53.
Тимошин, А.Д. Возможности амбулаторной хирургии стационарозамещающих технологий в лечении больных с паховыми грыжами / А.Д. Тимошин [и др.] // Амбулаторная хирургия. – 2011. – № 1. – С. 3–8.
Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. – Ростов-н/Д: Феникс, 2001. – 416 с.
Гейниц, А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / А.В. Гейниц, Т.Г. Елисова // Лазерная медицина. – 2009. – № 1. – С. 31–35.
Ждановский, В.В. Амбулаторная герниология: возможные объемы помощи в структуре муниципального здравоохранения / В.В. Ждановский // Амбулаторная хирургия. – 2011. – № 2. – С. 25–27.
Калининская, А.А. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности / А.А. Калининская, А.Ф. Стукалов, Т.Т. Аликова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2008. – № 6. – С. 5.
Корецкая, Л.Р. Частичная госпитализация в стационаре как гигантский экономический резерв / Л.Р. Корецкая, М.А. Шаповалова // Современные исследования социальных проблем. – 2011. – № 3. – С. 48–53.
Кузьминов, А.М. Геморроидэктомия с применением высоких энергий / А.М. Кузьминов, И.Ф. Борисов // Колопроктология. – 2009. – № 3. – С. 46–52.
Мухин, А.Г. Лечение геморроя в амбулаторных условиях / А.Г. Мухин, А.В. Волков, М.Ю. Комарова // Колопроктология. – 2010. – № 1. – С. 18–21.
Ельсиновский, В.И. Организация работы центра амбулаторной хирургии на базе многопрофильного лечебно-профилактического учреждения / В.И. Ельсиновский [и др.] // Амбулаторная хирургия. – 2009. – № 2. – С. 12–13.
Попов, А.П. Некоторые аспекты амбулаторно-поликлинической работы в современных условиях / А.П. Попов, Ю.П. Лановенко, И.В. Павлова // Военно-медицинский журнал. – 2011. – № 11. – С. 14–19.
Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. – М. : Изд-во «Медпрактика», 2001. – 300 с.
A 23-hour care centre model for the management of surgical patients / R. Ryan [et al.] // Australian New Zealand J. of Surgery. – 2004. – Vol. 74. – Р. 754–759.
Cheng, H.H. Overnight-stay patients in a day surgery unit to overcome shortage of inpatient beds / Н.Н. Cheng, L. Newman // British J. of Oral and Maxillofacial Surgery. – 2005. – Vol. 43. – Р . 169–172.
Day surgery: operational guide. – London : Department of Health, 2002. – 40 p.
Kok, K. Te 23-hour ward: an efcient alternative to day case surgery / К. Kok, С. Hayhurst, Р. Wilson // British J. of Health Care Management. – 2006. – Vol. 12. – Р. 15–17.
Phillips, D. et al. Extended day surgery // J. One Day Surgery. – 1999. – Vol. 8. – P. 5–6.