Лазерная реканализация опухоли толстой кишки

ВВЕДЕНИЕ

Колоректальный рак занимает третье место в структуре онкологической патологии в большинстве развитых стран мира, а количество пациентов с запущенными формами заболевания достигает 70% [2]. Наибольшая смертность при этом регистрируется в странах Западной Европы (34,3 человека на 100 000 населения), а наименьшая – в США (15,2 человек на 100 000 населения) [1, 6, 9, 21, 24]. В Республике Беларусь также отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. За последние 11 лет (с 1990 по 2011 гг.) число пациентов с впервые установленным диагнозом рака данной локализации увеличилось с 12,9 до 19,5 человек на 100 тысяч населения [4].

До 70% пациентов доставляется в стационар в экстренном порядке (при этом в абсолютном большинстве случаев развившиеся осложнения стали первым проявлением болезни). Самое частое осложнение колоректального рака – обтурационная кишечная непроходимость. Она развивается у 26,4–69% больных [7, 17]. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67–72%), что связано с особенностями местного роста (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [16, 18, 19, 20, 23]. От колоректального рака ежегодно в мире погибает более ста тысяч человек [22]. По официальным данным, в Республике Беларусь в 2009 г. всего от рака толстой кишки умерло 2173 человека, или 22,9 на 100 тысяч населения (городских жителей – 1628, или 23,1 на 100 тысяч населения, сельских жителей – 545 или 22,2 на 100 тысяч населения); в 2011 г. от этой локализации рака умерло 2278 человек или 24,0 на 100 тысяч населения (городских жителей – 1750 или 24,5 на 100 тысяч населения, сельских жителей – 528 или 22,7 на 100 тысяч населения) [13, 14]. При этом в большинстве экономически развитых стран мира на сто вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из которых на первом году с момента установления диагноза погибает около 40% пациентов. Эта закономерность обусловлена тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III–IV стадия) диагностируются у 71,4% пациентов с раком ободочной кишки и у 62,4% – в случаях заболевания раком прямой кишки [15].

Развитые страны мира несут огромные экономические потери в связи с поражением населения колоректальным раком. Например, в США стоимость комплексного лечения больных с этой локализацией рака занимает второе место по затратам на лечение онкобольных, составляя 6,5 миллиарда долларов в год [6].

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне колоректального рака продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Нет общепринятых подходов к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

В хирургии и онкологии набирает силу направление комплексного лечения, опирающееся на концепцию «быстрого (ускоренного) выздоровления», так называемого «Fast-Track Recovery», или «Fast-Track Surgery» [5, 18, 23]. В отношении осложненного колоректального рака реализация концепции «Fast-Track Recovery» заключается в трансформации многоэтапного хирургического лечения (операций типа Цейдле- ра–Шлоффера) в одномоментные вмешательства с предварительным малоинвазивным разрешением явлений кишечной непроходимости и радикальным удалением опухоли с первичным восстановлением целостности пищеварительного тракта [6]. Данный подход приводит не только к быстрому выздоровлению с существенным сокращением общих сроков лечения и реабилитации, но и к значительному уменьшению экономических затрат на лечение, имеет весомый социальный эффект вследствие более быстрого и эффективного восстановления качества жизни пациента [9].

Авторами этой статьи начато успешное применение данной технологии в комплексном лечении стенозирующего колоректального рака по технологии «Fast-Track Recovery» [5]. Вместе с тем достаточно высокая стоимость этой методики и отсутствие производства отечественных стентов ограничивают широкое использование данной технологии в практической хирургии.

Одним из способов реканализации зоны стеноза является лазерная вапоризация центральной части раковой опухоли. Для эффективного испарения и коагуляции ткани опухолей желудочно-кишечного тракта используют различные модели высокоэнергетических лазеров, совместимые с эндоскопическим комплексом. При этом наибольшую популярность приобрели аргоновый лазер (длина волны 514 нм), полупроводниковый лазерный скальпель (970 нм) и неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер,1064 нм) [3, 8, 10, 11, 23]. Достаточно быстрое достижение порога вапоризации при контактном методе применения лазерного излучения способствует быстрому испарению патологической ткани, которое, в свою очередь, обеспечивает эффективное охлаждение и предупреждение глубокого ожога тканей кишки [3].

В настоящее время методической информации по применению лазерного излучения в хирургической эндоскопии явно недостаточно. Хирургами используются различные по своей технике и режимам инсталляции лазерного излучения приемы фотодеструкции патоло- гических тканей. Это отрицательно сказывается на частоте, эффективности и безопасности применения лазерного излучения в практике внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопии, вызывает обоснованную неуверенность у большинства практических эндоскопистов, не имеющих надлежащих условий для отработки оптимальных методик в эксперименте и на практике [3, 10, 12].

ЦЕЛЬ

Повысить эффективность комплексного лечения стенозирующего колоректального рака путем разработки и внедрения технологии лазерной реканализации опухоли и ускоренной подготовки пищеварительного тракта к радикальному хирургическому лечению с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для реализации целей и задач первого этапа реализации концепции «Fast-Track Recovery» в лечении стенозирующего колоректального рака, осложненного толстокишечной непроходимостью, авторами использовано высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение длиной волны 1,06 мкм и мощностью 20–25 Вт. В работе использован твердотельный импульсный лазер для эндоскопического применения «Фотэк ЛК-50» («Медиола-Эндо», ЧУП «Фотек», Республика Беларусь) в составе эндоскопической стойки для исследования толстой кишки (длина волны 1,064 мкм, максимальная средняя мощность – 60 Вт, час- тота повторения импульсов на максимальной мощности излучения – не более 50 Гц, максимальная энергия импульса – 1,2 Дж, длительность импульса – 300 мсек, класс лазерной опасности – IV, максимальная потребляемая мощность – 2,5 кВт).

Проведено проспективное клиническое исследование с оценкой результатов лечения 24 пациентов со стенозирующим колоректальным раком, обусловившим развитие непроходимости кишечника. Возраст пациентов варьировал от 54 до 81 года (в среднем 62,4 ± 7,32 года). Женщин было 13 (54,2%), мужчин – 11 (45,8%). У всех пациентов имели место признаки толстокишечной непроходимости: неотхождение стула и газов в течение последних 2–4 суток, вздутие живота, пневматоз толстой кишки (выявляемый перкуторно и рентгенологически) с дилятацией ее просвета в 2–2,5 раза, пневматоз тонкой кишки. Пациенты разделены на 2 группы (таблица).

Таблица. Распределение пациентов по локализации опухолевого процесса в основной и контрольной группах

Локализация стенозирующей опухоли	Основная группа (n=10)	Контрольная группа (n=14)
Рак прямой кишки	3	4
Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки	3	5
Рак сигмовидной кишки	2	3
Рак нисходящего отдела	2	3

В первой (основной) группе при поступлении пациентов в стационар (до 24 часов) всем им выполняли лечебно-диагностическую ректо- или колоноскопию, во время которой (после установления диагноза стенозирующей опухоли толстой кишки и биопсии) производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем на 0,8–1 см. После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100% случаев приводила к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительные и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий-поляризующую смесь, по показаниям – препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15–20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5–2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2%-ный раствор 200–400 мл/сутки и реамберин 400–800 мл/сутки (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия). Через 4–6 суток, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (только у 1 пациента реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы). В качестве радикальных вмешательств выполнены резекция сигмовидной кишки (2), передняя низкая резекция прямой кишки (6), левосторонняя гемиколэктомия (1) с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью циркулярного механического шва.

Во второй (контрольной) группе при безуспешности консервативных мероприятий после предоперационной подготовки (от 6 до 25 ча- сов) выполнены неотложные вмешательства: левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомией (2), операция типа Гартмана – обструктивная резекция сигмовидной кишки с концевой сигмостомией (6), петлевая сигмостомия (4), трансверзостомия (2).

В сравнительном аспекте оценены особенности течения послеоперационного периода, наличие осложнений, проведено изучение качества жизни оперированных больных перед выпиской из стационара и через 1 месяц после вмешательства путем анкетирования с использованием опросника «SF-36» (The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey) на основе оценки широкого спектра показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, определяющихся состоянием здоровья. Количественные и качественные показатели, полученные в результате исследования, проанализированы с использованием пакета прикладных статистических программ «STATISTICA» (Version 6-Index, StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении ректо- или колоноскопии во время реализации первого этапа концепции «Fast-Track Recovery» у пациентов первой группы во время эндоскопического обследования выявлено, что сужение просвета ободочной и прямой кишок варьировало от 5 до 8 мм (средний диаметр в зоне стеноза составил 7,32 ± 2,11 мм). Протяженность зоны стеноза при этом колебалось от 5 до 100 мм (в среднем 7,12 ± 1,97 мм) (рис. 1). Во время лазерной вапоризации стенозирующей части опухоли с помощью лазерного аппарата «Фотэк ЛК-50» («Медиола Эндо») использован импульсный режим генерации энергии (длина волны 1,064 мкм, мощность – 20–25 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения – до 50 Гц, максимальная энергия импульса – 1,2 Дж, длительность импульса – 300 мсек).

Лазерная реканализация опухоли толстой кишки

Отрабатывая режим вапоризации, было установлено, что наиболее эффективное расстояние от торца кварцевого световода до облучаемой ткани составляет 3–5 мм. При этом обработку выступающей части опухоли производили в сканирующем режиме по периметру стенозирующей опухолевой ткани. Контакт торца световода с тканью приводил к обгоранию световода с последующим снижением эффективности вапоризации.

Процедура лазерной реканализации продолжалась от 25 до 65 ми- нут (в среднем 40,0 ± 11,4 минуты). Лазерную вапоризацию внутренней части опухоли проводили до восстановления просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем до 0,8–1 см. В 5 случаях (50%) потребовалась повторная лазерная вапоризация опухолевой ткани для достижения целевых размеров реканализации. Даже при неполном восстановлении просвета толстой кишки в зоне опухоли уже в первые сутки после манипуляции у пациентов обильно отходили газы, у 40% был самостоятельный стул. Через сутки у всех пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки. Максимальный эффект реканализации отмечен спустя 3–4 дня после лазерной процедуры (рис. 2), что было обусловлено постепенным отторжением некротических тканей в просвет кишки. Кровотечений, связанных с отторжением девитализированных опухолевых тканей, отмечено не было.

Технически сложной лазерная реканализация была в случаях плохой видимости устья канала в опухоли, при преимущественно инфильтративном характере ее роста, невозможности зафиксировать эндоскоп на одной оси с опухолевым каналом, а также выраженной болезненности при инсуфляции и «перераздувании» вышележащих отделов толстой кишки из-за формирования клапана в зоне опухолевого канала.

Проведенная лазерная реканализация позволила провести адекватную подготовку толстой кишки и выполнить плановую радикальную резекцию сигмовидной кишки без осложнений. После лазерной деструкции и восстановления просвета толстой кишки в зоне опухоли ставили сифонную клизму, проведение которой приводило к обильному отхождению стула и газов. Пациентам назначали слабительные и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий- поляризующую смесь, по показаниям – препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15–20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5–2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2%-ный раствор 200–400 мл/сутки и реамберин 400–800 мл/сутки (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия). Последние позволили в 90% случаев в течение 2–3 суток добиться клинико- метаболической компенсации и восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта.

Через 4–6 суток, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта (только у 1 пациента 83 лет реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы на фоне ИБС, постинфарктного крупноочагового кардиосклероза с недостаточностью кровообращения 2А, аневризмой восходящего отдела аорты, артериальной гипертензией III, риск 4). В качестве радикальных вмешательств в этой группе пациентов выполнены резекция сигмовидной кишки (2), передняя низкая резекция прямой кишки (6), левосторонняя гемиколэктомия (1) с первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью циркулярного механического шва. Осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для реабилитации в амбулаторных условиях. Средний койко-день (с учетом первого этапа лечения) составил 17,3 ± 6,72.

В группе сравнения при безуспешности консервативных мероприятий после предоперационной подготовки (от 6 до 25 часов) выполнены неотложные вмешательства: левосторонняя гемиколэктомия с концевой трансверзостомией (2), операция типа Гартмана – обструктивная резекция сигмовидной кишки с концевой сигмостомией (6), петлевая сигмостомия (4), трансверзостомия (2). Выраженные признаки непроходимости кишечника потребовали интраоперационного использования различных методик зондовой декомпрессии кишечника в 71,4% случаев. Послеоперационный период у всех пациентов протекал тяжело. Во всех наблюдениях он требовал применения дополнительных способов восстановления моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта (интестинального диализа, фармакологической стимуляции кишечника), проведения вспомогательных методик афферентной терапии и системного антибактериального лечения. Несмотря на интенсивное лечение, у ряда пациентов этой группы зарегистрированы послеоперационные осложнения: пневмония (14,3%), инфекция области послеоперационного вмешательства (35,7%), тромбофлебит глубоких вен (7,1%). Средний койко-день у пациентов этойгруппы составил 28,7 ± 9,28 дней.

Оценка качества жизни по шкале SF-36 выявила существенные различия у пациентов групп сравнения во все анализируемые сроки. Так, средний балл по показателю общего здоровья у пациентов через 10 суток после хирургического вмешательства у пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») составил 68,9 ± 7,3, в то время как в группе сравнения – 56,4 ± 5,2 (различия между группами достоверны при р = 0,02). Через 1 месяц после выписки из стационара по большинству показателей (доменов) [PF, ВР, GH, VT, SF и МН] шкалы SF-36 качество жизни пациентов основной группы (леченных по технологии «Fast-Track Recovery») было на несколько порядков (на 32,4–50,7%) выше, чем в группе сравнения (p = 0,0006?0,0346 по U-тесту Mann–Whitney).

ВЫВОДЫ

1. Лазерная реканализация опухоли толстой кишки позволяет в условиях непроходимости кишечника выполнить раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и раннейклинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования кишечного свища). Предлагаемый подход позволяет в ограниченные сроки осуществить подготовку пациента к радикальному вмешательству, не выписывая его из стационара, способствует повышению надежности хирургического лечения и эффективности одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

2. Ранняя эндоскопическая декомпрессия кишечника как первый этап реализации концепции «Fast-Track Recovery» в сочетании с комплексной программой медикаментозной коррекции нарушений гомеостаза и внутристеночной кишечной гемоциркуляции позволяют в сжатые сроки устранить морфофункциональные нарушения со стороны приводящих отделов кишечника и выполнить радикальное хирургическое лечение колоректального рака по принципам планового вмешательства при отсутствии проблем с приводящим отделом кишечника и возможностью надежного одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

3. Лазерная реканализация опухоли позволяет успешно реализовать основные принципы концепции «Fast-Track Recovery», что в сочетании с радикальным хирургическим лечением и первичным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта существенно сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, избавляет от необходимости дальнейшей хирургической реабилитации при наложении колостомы. Она способствует получению достаточного экономического и социального эффекта (за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения частоты послеоперационных осложнений, снижения частоты выхода на инвалидность, исключения необходимости повторного хирургического лечения, а также значительно более раннего восстановления оптимального качества жизни пациентов).

4. В условиях запущенности онкологического процесса или наличия абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению лазерная реканализация (изолированная или в сочетании со стентированием просвета толстой кишки) может стать окончательным вариантом лечебного пособия в условиях прогрессирования признаков кишечной непроходимости.

ЛИТЕРАТУРА

Аксель, Е.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) / Е.М. Аксель, Н.М. Барулина // Российский онкологический журнал. – 1999. –No 6. – С. 40–46.
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразовании?: сборник научных статей / под ред. О.Г. Суконко и С.А. Красного. – Минск: Профессиональные издания, 2012. – 508 с.
Геийниц, А.В., Елисеенко, В.И. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями //Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000: тезисы докладов III Международного семинара. – СПб., 2000. – С. 5–8.
Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2010 год / сост.: Министерство здравоохранения Республики Беларусь, сектор методологии и анализа медицинской статистики; Т.И. Атрашкевич [и др.]. – Мн.: РНМБ, 2012. – 304 с.
Использование технологии быстрого выздоровления («Fast-Track Recovery Strategy») в хирургическом лечении осложненного колоректального рака / В.Л. Денисенко [и др.] // Экстренная медицина. – 2012. – No 1. – С. 67–75.
Колоректальный рак. Выбор хирургического лечения при толстокишечной непроходимо- сти / М.Д. Ханевич [и др.]. – СПб.: Аграф+, 2008. – 136 с.
Кохнюк, В.Т. Колоректальный рак / В.Т. Кохнюк. – Минск: Харвест, 2005. – 384 с
Прикладная и лазерная медицина: учебное и справочное пособие / пер. с нем.; под. ред. Х.П. Берлиена и Г.Й. Мюллера. – М.: АО «Интерэксперт», 1997. – С. 296–301.
Рак толстой кишки – состояние проблемы / И.С. Базин [и др.] // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11, No 11. Источник доступа: http://www.rmj.ru/main.htm/rmj/t11/n11/674.htm. – Дата доступа: 14.01.2013.
Рошаль, Л.М. Применение полупроводникового лазерного скальпеля в лапароскопической хирургии детского возраста. Методические рекомендации / Л.М. Рошаль, А.В. Брянцев, В.П. Минаев. – М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 2008. – 34 с.
Рябов, В.И. Использование высокоэнергетических лазеров в эндоскопической хирургии. Методические рекомендации / В.И. Рябов, М.В. Смольянинов, А.М. Сафронов. – М., 1996. –No 96/62. – 19 с.
Секачева, М.И. Скрининг колоректального рака в России / М.И. Секачева, В.Т. Ивашкин //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2003. – Т. 13, No 4. – С. 44–49.
Смертность в Республике Беларусь за 2009–2010 годы: официальный статистический сборник / составитель: Министерство здравоохранения Республики Беларусь, сектор методологии и анализа медицинской статистики; Т.И. Атрашкевич [и др.]. – Минск: РНМБ, 2011. – 231 с.
Смертность в Республике Беларусь за 2010–2011 годы: официальный статистический сборник / Составитель: Министерство здравоохранения Республики Беларусь, сектор методологии и анализа медицинской статистики; Т.И. Атрашкевич [и др.]. – Минск: РНМБ, 2012. – 232 с.
AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed. / S.B. Edge [et al.]. (Eds). – New York: Springer, 2010. – 143 р.
Der Stellenwert minimal-invasiver Operationstechniken im Fast-track-Konzept fu?r die Gefa??- medizin / A. Ivoghli [et al.} // Gefa?sschirurgie. – 2010. – Vol. 15, No 3. – S. 176–182.
Dunlop, M. Colorectal cancer / M. Dunlop // Br. Med. J. – 1997. – Vol. 314. – P. 1882–1885.
Efficacy and Safety of Fast-Track Recovery Strategy for Patients Undergoing Laparoscopic Nephrectomy / A. Recart [et al.] // Journal of Endourology. – 2005. – Vol. 19, No 10. – P. 1165–1169.
Kehlet, H. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery / H. Kehlet, D.W. Wilmore // Annals of Surgery. – 2008. – Vol. 248, No 2. – Р. 189–198.
Manual of Fast Track Recovery for Colorectal Surgery / N. Francis [et al.]. – Toronto: Springer, 2011. – 181 p.
Parkin, D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // Ca. – 1999. – P. 49–33.
Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer / W.E. Longo [et al.] //Dis. Colon. Rectum. – 2000. – Vol. 43. – P. 83–91.
The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery: From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care / P.F. White [et al.] // Anesthesia & Analgesia. – 2007. – Vol. 104, No 6. –P. 1380–1396.
World Health Organization. Mortality database 1994 – 1997. – Geneva: WHO, 1999. – 455 p.