Применение диодно-волоконного лазерного медицинского аппарата в лечении хронического геморроя

ВВЕДЕНИЕ

В общей структуре хирургической заболеваемости геморрой относится к числу одной из наиболее распространенных патологий среди населения, конкурируя по частоте встречаемости с варикозной болезнью нижних конечностей или доброкачественными заболеваниями мягких тканей. Распространенность геморроя высокая и составляет около 110-115 пациентов на 1000 взрослого населения развитых стран [1, 3, 7]. Ежегодно пациенты трудоспособного возраста в городе Минске только на уровне амбулаторно-поликлинической службы обеспечивают около 100-110 тысяч дней временной нетрудоспособности. Количество первичных обращений с геморроем в среднем дают стабильный прирост временной нетрудоспособности на 4-5% в год. В стационарах Республики Беларусь государственного подчинения ежегодно оперируется около 2100-2200 пациентов с хроническим геморроем, при этом, в подавляющем большинстве случаев (около 92%), применяется операция Миллиган-Моргана в модификациях. Использование высокотехнологического оборудования при этом варианте геморроидэктомии составляет не более 7-8%. Длительность пребывания на стационарной койке пациента после такой операции колеблется от 6 до 11 дней, что в 2010 году в среднем составило 8,4 дня. Послеоперационная длительность лечения у этих больных варьирует от 14 до 30 дней. По анализу литературных данных объем малоинвазивных вмешательств при хроническом геморрое в США, Германии, Бельгии, Великобритании, ведущих проктологических клиник Российской Федерации составляют около 35-40%, имея тенденцию к ежегодному увеличению за счет разработки и внедрения нового высокотехнологичного оборудования [4, 5].

Между тем за последние 5 лет объем малоинвазивных вмешательств в стационарах и поликлиниках Республики Беларусь не превысил 2-3 %. Приведенные данные говорят о высокой социально-экономической значимости рассматриваемой проблемы для Республики Беларусь. Такая ситуация диктует необходимость разработки и внедрения современных высокотехнологичных методик лечения пациентов с хроническим геморроем, направленных с одной стороны на уменьшения финансовых расходов государства, а с другой – на улучшение конечных результатов и повышение качества жизни пациентов после хирургических вмешательств.

На сегодня в арсенале хирурга имеется большой выбор современных высокотехнологичных хирургических инструментов для диссекции и деструкции тканей. За последние 10 лет в литературе появилось много публикаций, пропагандирующих применение при геморроидэктомии лазеров, ультразвукового, плазменного и радиоволнового оборудования, аппаратноконтролируемой биполярной коагуляции, модернизированных электрокоагуляторов [2, 4, 5]. Однако все предлагаемые методики фактически являют собой принцип геморроидэктомии по Миллиган-Моргану с тем лишь отличием, что рассечение тканей производится не механическим путем, а с применением внешнего источника высоких энергий. Фактически хирурги ведут поиск «идеального скальпеля». Подобные варианты операций по наблюдениям авторов уменьшают болевой послеоперационный период, ускоряют на некоторый срок заживление ран, уменьшают частоту рецидивов. Однако само наличие раневого дефекта, требующего вторичного заживления в срок от 4-х до 7 недель в зависимости от способа диссекции, не обеспечивает комфортного и максимально короткого послеоперационного периода, что, несомненно, сказывается на качестве жизни пациента и не гарантирует минимизации осложнений. По данным ряда авторов при использовании аппаратноконтролируемой биполярной коагуляции, плазменного, ультразвукового и радиоволнового скальпеля у 1,6-2,8% пациентов развиваются послеоперационные стриктуры и грубое рубцевание ран, у 2,3-4% течение послеоперационного периода осложняется кровотечениями, у 2,5-3% пациентов имеет место развитие гнойно – воспалительного процесса [5]. В связи с этим дальнейший поиск способов и методик деструкции геморроидальной ткани при хроническом геморрое с минимизацией послеоперационного раневого процесса до сих пор является актуальным вопросом общей колопроктологии.

Цель работы: изучить результаты лечения пациентов с хроническим геморроем после лазерной деструкции геморроидальных узлов излучением в инфракрасном диапазоне длиной волны 1560 Нм лазерным хирургическим аппаратом «Медиола-Компакт» производства ЗАО «ФОТЭК» Республики Беларусь.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты, обратившиеся за лечением в минский городской центр амбулаторной и малоинвазивной хирургии УЗ «11- я клиническая больница» и оперированные в минском городском центре колопроктологии УЗ «3-я клиническая больница» в 2010-2011 гг. Группы выбраны методом случайной выборки. В первую (контрольную) группу вошло 45 человек с III-й стадией заболевания (УЗ «3-я клиническая больница»), из которых 38 мужчин и 7 женщин. Средний возраст в группе составил 44,5±7,11 лет. Всем пациентам этой группы выполнена стандартная геморроидэктомия по Миллиган-Моргану с ушиванием перианальных ран. Для сравнительного анализа данный тип операции выбран с учетом его преобладания (98,9%) над прочими методиками хирургического лечения хронического геморроя, применяющимися в Минском городском центре колопроктологии в течение последних 10 лет. Вторую группу составили 37 человек, также с III-й стадией хронического геморроя (УЗ «11-я клиническая больница»). Из них 31 мужчина и 6 женщин в среднем возрасте 45±9,13 лет, которым произведена лазерная деструкция геморроидальных узлов излучением в инфракрасном диапазоне длиной волны 1560 Нм и мощностью 10 Вт аппаратом «Медиола-Компакт» производства ЗАО «ФОТЭК» Республики Беларусь (табл. 1).

Примечание:
# – геморроидэктомия по Миллиган-Моргану;
* – лазерная деструкция геморроидальных узлов;
а – тест Фишера;
в – Манн-Уитни U- тест.

Лазерное излучение с длиной волны 1560 Нм в инфракрасном диапазоне относится к «водоспецифичным», поскольку преобладающее поглощение энергии происходит водными структурами биологической ткани. При этом проявляется ряд эффектов, отсутствующих у широко применяемых лазеров с диапазоном излучения в инфракрасном спектре с длиной волны 940 и 970 Нм. Принципиальным различием является преобладание денатурации тканей над карбонизацией при воздействии мощностью 8-10 Вт и длительностью воздействия на одну зону до 3 с. Воздействие на ткань диапазоном 1560 Нм сопровождается изменением конформации коллагеновой ткани с укорочением длины волокна до 40-50% и уменьшением объема облучаемой ткани. В этом случае девитализации подвергается не более половины клеточной структуры. При воздействии излучения мощностью 12 Вт и длительностью до 3 с наблюдается «белая» денатурация соединительной ткани с уменьшением объема в 4 раза и полной девитализацией клеточных элементов, но без карбонизации. В процессе наблюдения за биологическим субстратом в доклиническую фазу исследований мы выявили отсутствие при таком воздействии объемного ограничения и отторжения тканей, чего не наблюдается при использовании излучения, приводящего к обугливанию.

Всем пациентам перед операцией производились стандартные клинические лабораторные и инструментальные обследования. В группы вошли относительно здоровые пациенты с отсутствием значимых для общего и местного аноректального статуса заболеваниями. Обе группы были статистически сопоставимы по возрасту, полу, длительности и стадии заболевания (табл. 1). Предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта в обеих группах осуществлялась накануне путем приема препарата «Фортранс» по стандартной схеме, оперативное вмешательства выполнялись под сакральной или спинальной анестезией. В контрольной группе пациентам выполняли геморроидэктомию по Миллиган-Моргану с глухим ушиванием послеоперационных слизисто-кожных ран. В основной группе производилась контактная трансмукозная деструкция внутреннего геморроидального узла. Использовалось лазерное излучение в инфракрасном диапазоне, длиной волны 1560 Нм, мощностью 12 Вт и экспозицией на одну точку до 3 с. Деструкция внутреннего геморроидального узла начиналась с проксимального отдела и затем производилась веерообразно, секторально с отступлением до 3 мм от каждой точки облучения в дистальном направлении к гребешковой линии. При этом в зоне деструкции формировался очаг «белой денатурации» тканей без нарушения анатомической целостности покрова и кровотечения, объем внутреннего узла во время манипуляции уменьшался в 3-4 раза.

При комбинированном геморрое и необходимости деструкции наружного геморроидального узла в зоне гребешковой линии тем же аппаратом «Медиола-Компакт» излучением 970 нм производилось перфорационное отверстие. Через данное отверстие в дистальном направлении, субдермально, вводился световод на длину узла и уже излучением 1560 нм выполнялась деструкция по трем-четырем секторальным линиям мощностью 12 Вт и экспозицией до 3-4 с. При этом световод удалялся по сектору воздействия в активном режиме. Визуальный эффект проявлялся уменьшением объема узла примерно в 3-4 раза.

Группы сравнения тестированы по однородности с вероятностью 5% или доверительным интервалом 95%. Анализ категориальных переменных осуществлялся с использованием критериев Фишера, а так же U-теста Манн-Уитни. Различия считались cтатистически значимыми при р<0,05.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения оценивали ежедневно в течение первой недели, затем еженедельно на протяжении шести месяцев после операции. Оценки подвергались интенсивность болевого синдрома в покое и после дефекации, скорость рубцевания и эпителизации, наличие местных гнойно-воспалительных изменений и кровотечений (связанных и не связанных с дефекацией), наличие дизурических расстройств в послеоперационном периоде. Степень интенсивности болевых ощущений оценивали по визуальной аналоговой шкале, которая представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая боль – 1-3 балла, умеренная – 4-6 баллов и интенсивная – 7-10 баллов. Пациенты самостоятельно отмечали на шкале уровень местной болевой реакции, давая ей субъективную оценку. Течение местного процесса в зоне воздействие оценивали визуально. Регистрации подвергалась кратность и качественный состав аналгезии в послеоперационном периоде. Перевод больного на амбулаторное лечение производился при отсутствии кровотечений, дизурических расстройств и необходимости купирования болевого синдрома наркотическими аналгетиками, а также при нормальной общей температурной реакции. В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали одинаковую местную противовоспалительную и общую флеботропную терапию. У каждого пациента оценивали длительность операции, продолжительность стационарного пребывания, амбулаторного периода лечения и общее время нетрудоспособности, интенсивность болевого синдрома (табл. 2).

Таблица 2. Результаты послеоперационного мониторинга

Анализ полученных данных в ближайшем послеоперационном периоде показал преимущества лазерной деструкции геморроидальных узлов в сравнении со стандартной закрытой геморроидэктомией. Техническая особенность лазерной деструкции не требовала использования дополнительного гемостаза и необходимости ушивания послеоперационных ран, что в среднем сократило длительность операции почти в 3 раза (табл. 2).

Значительные различия наблюдались у пациентов в первые трое суток после операции со стороны болевого синдрома. У пациентов после геморроидэктомии полное купирование болей наблюдалось только после применения наркотических аналгетиков (промедол 2,0 мл в/м). Кратность введения препарата в первые сутки для обеспечения комфортного послеоперационного периода составляла от 4 до 6 раз. В 32% случаев имелась попытка заменить очередное введение промедола кетаролаком, однако желаемой аналгезии эти попытки не имели. У 78% пациентов контрольной группы адекватный перевод с наркотической аналгезии на кетаролак осуществлен был на вторые сутки, у 22% – на третьи. В основной группе интенсивность болевого синдрома была значительно меньше в первые трое суток и не требовала применения наркотических аналгетиков. Кратность введения кетаролака для комфортного течения послеоперационного процесса в первые сутки у 48% пациентов составляла 3 раза, у 52% – 2 раза, причем в 92% случаев с третьих суток в покое боли отсутствовали. Динамика уменьшения болей после дефекации показывает статистически значимые различия между группами (рис. 1), при этом к концу первой недели в 52% случаев боли при дефекации у пациентов основной группы отсутствовали, а на второй неделе наблюдений у всех больных после лазерной деструкции полностью отсутствовала болевая реакция. В контрольной группе динамика уменьшения индуцированных дефекацией болей имела более медленных характер с полным исчезновением у всех пациентов только к 9-й неделе наблюдения.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома при дефекации после перевода на амбулаторное лечение

В основной группе в течение стационарного периода пребывания мы не наблюдали осложнений, в контрольной же группе у 4-х пациентов (8,8%) отмечена задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря, у 2-х больных (6,3%) на третьи сутки имело место нагноение послеоперационных ран. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома и наличие осложнений оказало влияние на длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре, что составило 8,5±2,1 койко/дня, против 2,2±1,1 койко/дней в группе после лазерной деструкции (табл. 2). Длительность временной нетрудоспособности после геморроидэктомии составила 21,3±5,2 дней, что в 3,5 раза больше, чем в основной группе (табл. 2). Причиной значительного удлинения данного показателя также явились интенсивность болевой реакции после дефекации и осложнения в течении послеоперационного периода. Контрольный осмотр и анализ жалоб пациентов в период через 6 месяцев после вмешательства не выявил значительных различий в группах сравнения по анализируемым критериям.

 

ВЫВОДЫ:

1. Лазерная деструкция геморроидальных узлов с использованием аппарата «Медиола-Компакт» является эффективным способом лечения хронического геморроя.
2. Лазерная деструкция геморроидальных узлов излучением 1560 нм является менее травматичным вмешательством при геморрое III ст. в сравнении с традиционно применяемой геморроидэктомией по Миллиган-Моргану с ушиванием перианальных ран.
3. Короткий болевой период после лазерной деструкции геморроидальных узлов излучением 1560 Нм и отсутствие осложнений позволяют говорить о перспективности применения данной методики в условиях «хирургии краткосрочного пребывания».

 

Литература:

1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. Ростов-на-Дону: Издательство «Феникс», 2001. 416.
2. Гейниц А.В. Лазеры в хирургическом лечении геморроя / Гейниц А.В., Елисова Т.Г. // Лазерная медицина. 2009. № 1. С. 31-35.
3. Загрядский Е.А. Трансанальная доплер-контролируемая дезартеризация в сочетании мукопексией в лечении геморроя III-IV стадии Загрядский Е.А., Горелов С.И. // Колопроктология. 2010. №2. С. 8-14.
4. Кузьминов А.М. Геморроидэктомия плазменным скальпелем / Кузьминов А.М., Борисов И.Ф. // Колопроктология. 2009. №2. С. 3-8.
5. Кузьминов А.М. Геморроидэктомия с применением высоких энергий / Кузьминов А.М., Борисов И.Ф. // Колопроктология. 2009. №3. С.
   46-52.
6. Мухин А.Г. Лечение геморроя в амбулаторных условиях / Мухин А.Г., Волков А.В., Комарова М.Ю. // Колопроктология. 2010. №1. С. 18-21.
7. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. М.: Изд-во «Медпрактика», 2001. 300 с.